Club Andino Bariloche »Rock Master Frey 2011

Formulario de Inscripción

18º FECHA DEL CAMPEONATO ARGENTINO DE ESCALADA DEPORTIVA
5 Y 6 DE FEBRERO 2010

Apellido y Nombre
Fecha de Nacimiento	Nacionalidad
Documento: Tipo	Número
Sexo
Domicilio: Calle	Nº	Piso / Dto.
Teléfono	Celular
E-mail
Obra Social / Prepaga	Nº / Plan
(Los adultos responsables de los menores que participen deben firmar la autorización correspondiente) Depósito en Banco Credicoop: Club Andino Bariloche Cta. Cte :191-137-196708 CBU Nº : 1910137055013701967082 Cuit : 30-58125605-8 Enviar recibo de Depósito por mail a: info@clubandino.org o por fax al (02944) 424579 o 422266. Certificamos al enviar esta información que nos encontramos técnica y físicamente aptos para participar en esta competencia y liberamos los patrocinantes, organizadores y colaboradores de toda responsabilidad y/o reclamo por daño o accidente que pudiera sufrir antes, durante y después de la prueba. Asimismo declaramos conocer los riesgos propios de esta actividad, asumiendo las posibles consecuencias de la práctica y participación en el evento. Además declaramos conocer el recorrido y las características de la misma, aceptando las normas que la rigen en el reglamento de la competencia.